Digitaler Fragebogen
Ihre Corona-Impfung in unserer Praxis
Vorname und Nachname der zu impfenden Person
E-Mail-Adresse
Geburtsdatum
Leiden Sie unter einer akuten Erkrankung mit Fieber?
Ja
Nein
Wurden Sie bereits gegen COVID-19 geimpft?
schon 2 Mal geimpft
schon 1 Mal geimpft
noch nicht geimpft
Wann war die 1. Impfung?
Impfstoff von 1. Impfung?
Auswählen
Moderna
BioNTech/Pfizer
Astrazeneca
Johnson & Johnson
sonstige
Wann war die 2. Impfung?
Impfstoff von 2. Impfung?
Auswählen
Moderna
BioNTech/Pfizer
Astrazeneca
Johnson & Johnson
sonstige
Haben Sie nach einer COVID-19-Impfung allergische oder andere ungewöhnliche Reaktionen bekommen?
Ja
Nein
Welche Reaktionen?
Traten bei Ihnen nach einer anderen Impfung allergische Erscheinungen, hohes Fieber, Ohnmachtsanfälle oder andere ungewöhnliche Reaktionen auf?
Ja
Nein
Welche Reaktionen?
Ist bei Ihnen eine Allergie bekannt?
Ja
Nein
Welche Allergien?
Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit eine Infektion mit dem Coronavirus sicher nachgewiesen?
Ja
Nein
Wann?
Leiden Sie an einer Blutgerinnungsstörung oder nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?
Ja
Nein
Leiden Sie an einer Immunschwäche (z. B. durch eine Chemotherapie, immunsupprimierende Therapie oder andere Medikamente) oder chronischen Erkrankungen?
Ja
Nein
Welche Erkankungen?
Für Frauen: Sind Sie schwanger?
Ja
Nein
In welcher Schwangerschaftswoche?
Ausführliche Informationen über die COVID-19-Impfung finden Sie in dem Aufklärungsbogen des Robert-Koch-Instituts:
Aufklärungsbogen abrufen
Ich habe den Inhalt des Aufklärungsmerkblattes zur Kenntnis genommen.
Ja
Nein
Ich willige mit der nachfolgenden Unterschrift in die vorgeschlagene Impfung gegen COVID-19 an meinem Impftermin mit mRNA-Impfstoff ein.
Ja
Nein
Bitte unterschreiben Sie mit dem Finger, mit einem Tablet-Stift oder mit der Maus:
Berlin, 14.08.2022, Unterschrift der zu impfenden Person
Ich erkläre mich einverstanden mit der
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Ja
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